Landelijk Meldpunt EHS Meldingsformulier voor gezondheidsklachten tgv straling/EMV "*" geeft vereiste velden aan Stap 1 van 3 33% Geslacht mevrouw mijnheer Naam* Voornaam Achternaam Geboortejaar*Kies je geboortejaar202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Provincie*Kies je provincieDrentheFlevolandFrieslandGelderlandGroningenLimburgNoord-BrabantNoord-HollandOverijsselUtrechtZeelandZuid-HollandWoonplaats*Vier cijfers van je postcodeE-mailadres* Doe je voor het eerst een melding van je elektrogevoeligheid?* Ja, dit is de eerste melding van mijn elektrogevoeligheid. Nee, ik heb eerder al melding(en) gedaan. Welke gezondheidsklachten heb je, die je aan elektromagnetische velden toeschrijft? (Meerdere antwoorden mogelijk)* Ademhalingsproblemen / benauwdheid Buik- en darmklachten / spijsverteringsproblemen Concentratie- en/of geheugenproblemen Duizeligheid Gehoorproblemen, tinnitus, oorsuizen Hartkloppingen / hartoverslagen / hartritmeproblemen Hoofdpijn / druk op het hoofd Huidproblemen: o.a. brandend, jeuk, roodheid, uitslag Onwel voelen of algehele malaise Oogproblemen: o.a. droog, geïrriteerd, wazig zien Pijnklachten in verschillende lichaamsdelen Slaapproblemen Spierproblemen: o.a. krampen, pijn, spanning, zwakte Stemmingsveranderingen: o.a. angstig, agressief, geïrriteerd, gevoelloos, neerslachtig, onrustig Tintelingen en/of gevoelloosheid Vermoeidheid / uitputting Andere Welke andere klachten heb je, die je aan elektromagnetische velden toeschrijft?In welk jaar zijn de gezondheidsklachten begonnen, die je aan elektromagnetische velden toeschrijft?*Kies het jaar202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920In welke maand zijn de gezondheidsklachten begonnen, die je aan elektromagnetische velden toeschrijft?Kies de maand (optioneel)JanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecemberWelke bron(nen) van elektromagnetische velden acht je verantwoordelijk voor je klachten? (Meerdere antwoorden mogelijk)* Beeldscherm van PC CV-ketel DECT-telefoon Fluorescerende lamp (tl-buis, spaarlamp) Hoogspanningslijnen Meterkast / elektrische leidingen in huis Mobile telefoon / Smart phone PC / Laptop / Tablet Slimme meter Televisie Wasmachine en/of wasdroger Wifi Zendmast Zonnepanelen Andere Welke andere bron(nen) van elektromagnetische velden acht je verantwoordelijk voor je klachten?Hoe heb je het verband gelegd tussen deze bron(nen) en de daaraan toegeschreven gezondheidsklachten?Heb je naast een overgevoeligheid voor elektromagnetische velden ook overgevoeligheden voor andere omgevingsfactoren? Ja Nee Welke overgevoeligheden voor andere omgevingsfactoren heb je? (Meerdere antwoorden mogelijk) Overgevoeligheid voor chemicaliën en geuren (MCS) Overgevoeligheid voor (zon-)licht Overgevoeligheid voor (laagfrequent) geluid Overgevoeligheid voor voedingsmiddelen Hoe zijn de gezondheidsklachten die je aan elektromagnetische velden toeschrijft, sinds je laatste melding veranderd?* Mijn gezondheidsklachten zijn toegenomen. Mijn gezondheidsklachten zijn afgenomen. Mijn gezondheidsklachten zijn veranderd, maar niet toe- of afgenomen. Welke gezondheidsklachten heb je tegenwoordig, die je aan elektromagnetische velden toeschrijft?* Ademhalingsproblemen / benauwdheid Buik- en darmklachten / spijsverteringsproblemen Concentratie- en/of geheugenproblemen Duizeligheid Gehoorproblemen, tinnitus, oorsuizen Hartkloppingen / hartoverslagen / hartritmeproblemen Hoofdpijn / druk op het hoofd Huidproblemen: o.a. brandend, jeuk, roodheid, uitslag Onwel voelen of algehele malaise Oogproblemen: o.a. droog, geïrriteerd, wazig zien Pijnklachten in verschillende lichaamsdelen Slaapproblemen Spierproblemen: o.a. krampen, pijn, spanning, zwakte Stemmingsveranderingen: o.a. angstig, agressief, geïrriteerd, gevoelloos, neerslachtig, onrustig Tintelingen en/of gevoelloosheid Vermoeidheid / uitputting Andere Welke andere klachten heb je tegenwoordig, die je aan elektromagnetische velden toeschrijft?In welk jaar zijn de gezondheidsklachten veranderd, die je aan elektromagnetische velden toeschrijft?*Kies het jaar202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920In welke maand zijn de gezondheidsklachten veranderd, die je aan elektromagnetische velden toeschrijft?Kies de maand (optioneel)JanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecemberWelke bron(nen) van elektromagnetische velden acht je verantwoordelijk voor je veranderde klachten? (Meerdere antwoorden mogelijk)* Beeldscherm van PC CV-ketel DECT-telefoon Fluorescerende lamp (tl-buis, spaarlamp) Hoogspanningslijnen Meterkast / elektrische leidingen in huis Mobile telefoon / Smart phone PC / Laptop / Tablet Slimme meter Televisie Wasmachine en/of wasdroger Wifi Zendmast Zonnepanelen Andere Welke andere bron(nen) van elektromagnetische velden acht je verantwoordelijk voor je klachten?Hoe heb je het verband gelegd tussen deze bron(nen) en de daaraan toegeschreven veranderde gezondheidsklachten?Heb je naast een overgevoeligheid voor elektromagnetische velden ook overgevoeligheden voor andere omgevingsfactoren? Ja Nee Welke overgevoeligheden voor andere omgevingsfactoren heb je? (Meerdere antwoorden mogelijk) Overgevoeligheid voor chemicaliën en geuren (MCS) Overgevoeligheid voor (zon-)licht Overgevoeligheid voor (laagfrequent) geluid Overgevoeligheid voor voedingsmiddelen Hoe ernstig ervaar je de gezondheidsklachten die je aan elektromagnetische velden toeschrijft? (1 = niet ernstig / 10 = zeer ernstig)*12345678910Hoe beperkend ervaar je de gezondheidsklachten die je aan elektromagnetische velden toeschrijft, voor je dagelijks leven? (1 = niet beperkend / 10 = zeer beperkend)*12345678910Zijn er bezigheden die je als gevolg van je gezondheidsklachten die je aan elektromagnetische velden toeschrijft, minder gemakkelijk of niet meer kunt doen?* Ja Nee Wat kan je als gevolg van de gezondheidsklachten die je aan elektromagnetische velden toeschrijft, minder gemakkelijk of niet meer doen? (Meerdere antwoorden mogelijk)* Boodschappen doen / Winkelen De PC / Laptop gebruiken Draadloze apparatuur gebruiken Hobby’s buitenshuis beoefenen Mobiel bellen Op bezoek gaan bij familie of vrienden Op vakantie gaan Reizen met OV Werken / Op kantoor zijn Andere elektrische apparaten gebruiken Andere Welke andere bezigheden kan je als gevolg van je gezondheidsklachten minder gemakkelijk of niet meer doen?*Zijn er maatregelen of acties die je hebt ondernomen om je klachten te verminderen die kortdurend of langdurig hebben gewerkt? Zo ja, welke zijn dit? Graag toelichten.Heb je nog aanvullende informatie die je relevant vindt om hier te melden?Mogen wij je benaderen voor verder onderzoek (indien dit zich aandient?)* Ja Nee NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Δ
