EHSMelding elektrogevoeligheid
Melding elektrogevoeligheid
  1. Vul hieronder uw persoonsgegevens in. In het opvolgende venster kunt u uw melding doen van uw klachten.

    Gegevens met een * zijn minimaal benodigd voor uw melding.

  2. Aanhef(*)
    ontbrekende invoer
  3. Voorletter(s)(*)
    ontbrekende invoer
  4. Voornaam
    Ongeldige invoer
  5. Tussenvoegsel
    (bv van, van de)


  6. Achternaam(*)
    ontbrekende invoer
  7. Geboortejaar(*)
    Ongeldige invoer
  8. Woonplaats(*)
    Ongeldige invoer
  9. Uw mailadres(*)
    vul een geldig email adres in.
  10.  
  1. Geef hier een weergave van uw gezondheidsklachten.
    Ongeldige invoer
  2. In welk jaar zijn uw klachten begonnen?
    Ongeldige invoer
  3. Wat ziet u als oorzaak of oorzaken van uw klachten?
    Ongeldige invoer
  4. Hoe bent u het verband tussen de oorzaak en de gezondheidsklachten op het spoor gekomen?
    Ongeldige invoer
  5.  
  1. Welke acties of maatregelen heeft u ondernomen om uw klachten te verminderen?
    Ongeldige invoer
  2. Welk effect hebben de genomen acties of maatregelen en is het effect blijvend (langer dan 3 maanden)?
    Ongeldige invoer
  3. Welke acties of maatregelen bent u nog van plan te nemen en welke informatie heeft u daarvoor nodig?
    Ongeldige invoer
  4.  
  1. Wilt u meer informatie ontvangen en per mail op de hoogte gehouden worden, kruis dan aan (u kunt zich altijd weer afmelden):


  2. Ongeldige invoer
    Neem mij op in de mailinglijst van stichting EHS
  3. datum van inzending

    Ongeldige invoer
  4.   
Go to top